为了推动我县医疗保障事业高质量发展，助力健康保康建设，依据国家、省、市“十四五”全民医疗保障事业发展相关要求和《保康县国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》，制定本规划。本规划是我县医疗保障领域的第一个五年规划，是政府发展全民医疗保障事业的重要依据，对引导市场参与多层次医疗保障体系建设具有重要参考作用。
一、“十三五”期间医疗保险工作取得的基本成就
“十三五”医疗保障规划（2016-2020）实施近5年来，我局在县委、县政府的坚强领导和上级业务部门的具体指导下，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，全面落实省、市医保工作安排部署，牢牢把握“完善制度、深化改革、强化管理、夯实基础”工作主线，以全面落实医疗保障“十三五”规划为目标，健全完善医疗保障政策体系，稳步扩大医疗、生育保险覆盖面，不断提高参保人员医疗保障待遇，各项工作取得了积极进展，为实现保康经济社会全面协调可持续发展做出了重要贡献。
（一）医疗保障制度体系不断完善。2016年9月，根据《国务院机构改革方案》要求，我县整合原城镇居民医保制度和新型农村合作医疗制度，建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”的城乡居民基本医保制度。2019年3月，根据《中共中央关于深化党和国家机构改革方案》要求，进一步整合县人力资源和社会保障局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，县发改局的药品和医疗服务价格管理职责，6月底县民政局的医疗救助职责移交，保康县医疗保障局赋予了新的职能。通过制度和职能整合，理顺了医疗保障管理体制，结束了医保管理条块分割的现状，提升了医疗保障服务效能。基本医疗保险、大病保险和医疗救助“三位一体”医疗保障制度体系基本形成并不断完善。
（二）医疗、生育保险覆盖面稳步扩大。以“全民参保登记计划”数据库应用为重点，全力做好扩面征缴，医疗、生育保险覆盖面进一步扩大。截止2020年6月底，职工医保、生育保险参保人数分别为23587人、15546人，与十二五末期相比，新增扩面人数分别为2405人、5978人，城乡居民参保人数21.52万人（精准扶贫建档立卡贫困人员82590人，参保率100%），参保率98%，2020年城乡居民参保人数达到21.52万人，参保率稳定在98%以上。
（三）城乡居民医保待遇不断提高。一是城乡居民医保门诊报销比例提高到50%，年度报销限额提高到400元，二是城乡居民住院报销比例提高了15至20个百分点；三是进一步降低大病保险起付线，提高报销比例和封顶线，大病保险报销比例由50%提高到60%（贫困人员提高到65%）；基本医保封顶线10万元；大病保险封顶线30万元，贫困人员取消大病保险封顶线；四是将人民群众高度关注的癌症等重大疾病，高血压、糖尿病、冠心病等慢性病以及罕见病等门诊用药纳入医保报销。与十二五末期相比，城乡居民特别是大病患者和贫困人员，医保待遇明显提高，个人就医负担明显减轻，城乡居民因病致贫、因病返贫的现象得到有效遏制。
（四）加强基金监管开展打击欺诈骗保专项行动。2019年县医疗保障局组建后，把加强基金管理打击欺诈骗保作为医保中心工作，集中开展了打击欺诈骗取医保基金专项行动，一是以县政府名义成立了“打击欺诈骗取医保基金领导小组”，与县公安局、卫健局、人社局和市场监督管理局联合印发《保康县2019年打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案》；二是多渠道、全方位开展打击欺诈骗保政策宣传，营造舆论氛围；三是从公安、卫健、人社、市场监管部门抽调专门人员，组成工作专班，联合执法，对全县19家定点医疗机构、82家定点药店、11个乡镇299家卫生室进行拉网式检查，取得阶段性成效。截至目前，共查处涉嫌违规金额334571.49元。合计行政处罚4家，罚没金额246145.74元，追回医保基金123072.87；内部审扣13家，合计审扣金额368913.06元；追回骗保基金2200元。通报23期。
（五）改革支付方式提高基金使用效率。大力推进“三医联动”改革，以医保付费方式改革为重点，创新付费方式，提高基金使用效率。积极推行以总额预算付费制度为基础，普通住院定额结算、单病种分担结算、精神病患者按天结算等多种方式相结合的复合结算模式。引导定点医疗机构规范服务行为，加强自我约束，主动控制医药费用不合理增长，提高医保基金使用效率。
（六）积极推行跨省异地就医直接结算方便群众异地就医。按照省、市统一部署，县医院纳入全国异地就医结算统一平台，确保异地参保人员在我县住院就医直接结算。优化跨省异地就医备案程序和手续，实行窗口、电话、网上办理异地就医登记备案，切实方便群众异地就医和报销结算，及时划拨跨省异地就医资金。“十三五”期间办理跨省异地住院结算27210人次，住院总费用44737.04万元，报销21434.67万元。
（七）全面落实医疗保障扶贫政策。一是从2018年起贫困人员参加城乡居民医保由政府分类资助，3年来政府资助贫困人员参保资金共计1702万元；二是贫困人员县内就医实行基本医保、大病保险、医疗救助和补充医保“四位一体”即时结算；三是建档立卡贫困户医疗保障“985”政策全面落实，即贫困人员在县域内住院、政策范围内报销比例达到90%，大病、特殊慢性病县域内门诊、政策范围内报销比例达到80%、县域内年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。
（八）医疗保障领域“放管服”改革初现成效。按照全省“一网覆盖、一次办好”“一网通办”改革部署，医保部门7项对外公开的服务事项已全部上网公布，对外提交的证明事项已全部取消。“四减一提”专项行动中，减事项1项，减环节4项，减材料14项，减时限4项，提高群众满意度2项，服务流程更加精简优质、科学合理。电子政务网已连通到位，办公业务正逐步铺开，服务事项“网上申请、网上办理、一次办好”、异地就医结算“一站式、一票制”目标已经实现。
（九）扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。2019年9-11月，医保局严格按照县委主题教育办以及巡回指导组的要求和统一部署，紧扣各个环节，严格规定动作，一手抓主题教育，一手抓业务工作，做到两手抓、两不误，用主题教育推动医保业务高质量发展，收到了较好效果。一是站位高。二是速度快。三是氛围浓。四是组织到位，五是高点谋划。六是压实责任，明确分工。为确保主题教育不虚不空不偏，不做“花架子”，我们层层压紧压实责任，党组成员、领导小组、工作专班、支部各负其责，坚持高标准部署、严要求落实，统筹推进。党组和党员个人结合问题制定了“三张清单”，明确了整改措施、路径和期限。12月6日，在巡回指导组的指导下，高标准召开了党组民主生活会。
（十）建强党建发挥支部战斗堡垒作用。一是健全组织。开展支部改选，2019年5月成立了医保局党支部，将组织健全作为党建工作的第一抓手，把党建工作落在实处。二是扎实开展系列党建活动。开展支部党日及政治思想教育，将业务管理与党建管理同步进行，以党建为引领带动医疗保障业务向前发展。三是加强党风廉政建设。四是以党风廉政建设“十进十建”活动为引领，推动单位党风廉政建设再上新台阶。五是落实了意识形态工作责任制。在2020年春季新冠疫情防控工作中，全体党员主动请战，参与社区“双报到”，在支部堡垒的引领下，全力以赴投入到抗疫战争，为全县疫情防控取得胜利作出了应有的贡献。
虽然，“十三五”期间医疗保险事业取得了一定成绩，但也面临以下困难：
一是未达到真正意义的全民参保。在医保费征收的宣传上尽管做了大量的工作，也取得了一定成效，但是由于参保对象覆盖面广，参保群体结构复杂，缴费标准逐年提高，我县外出务工人员多、用工不稳定等导致参保人员未100%全覆盖。接下来将进一步加大宣传，利用政策的优越性吸引参保，通过建立连续参保激励机制和稳步提高医疗待遇，引导各类群体自觉、积极、长期的参保缴费，达到参保扩面全覆盖。
二是医保信息系统有待改进。医保经办机构没有独立、统一的信息系统和平台，信息系统零散，受制于其他经办机构，阻碍信息共享和经办能力提升，导致重复参保、部分医疗救助待遇未落实等问题。接下来将按照省市要求，推动建立统一的医保信息系统和平台，尽早实现医保信息系统互通，推进异地就医结算，方便医保关系转接和信息互通。
三是基金风险较大。医保基金每年的支出增幅远大于收入增幅，一是城乡居民基金收支平衡压力大，总额预付严重超标。二是住院费用持续攀高。三是例均费用上涨过快。四是就医格局不尽合理。五是医疗服务行为不规范。
四是经办服务能力有待提升。随着医保制度不断完善，服务要求不断提高，经办工作任务越来越重，这就要求经办人员不仅要业务熟练，还要有相关业务分析、思考能力，同时具有医学、数据分析、财务等专业知识，我县城乡居民、职工参保对象有二十余万人，在职在编工作人员仅有31人，其中医保业务经办人员不足20人，对医疗机构的监管总是心有余而力不足。下一步将扎实开展“转职能、增活力、优服务”专项行动，进一步转变职能，增强队伍活力，打造服务品牌，不断提升经办管理服务水平。进一步精简办事流程，提高信息化服务水平，全面推进网上业务经办，努力实现“最多跑一次”。
二、“十四五”时期医疗保障事业发展面临的机遇与挑战
“十四五”期间，国家对民生保障领域更加重视，有很多重要的民生保障政策正在制定，但参保群众对医疗保障的关注度和期望值愈来愈高，人民群众对美好生活的向往和追求目标也越来越高，机遇与挑战并存。
（一）面临机遇
1.政策机遇。2019年，我局围绕十九大报告提出的“密织网、兜底线、建机制”总要求，习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出要把人民健康放在优先发展的战略地位。本着习近平总书记提出的“人民至上、生命至上”理念，坚持政治建局、业务兴局、改革强局，全面建成可持续、多层次的医疗保障体系。两年来，习近平总书记先后四次主持召开中央深改委会议，2020年1月，习近平总书记在中纪委四次会议上强调要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗取医保基金行为。李克强总理多次召开国务院常务会议并作出重要批示，韩正副总理两年3次到国家医保局视察调研，研究部署抗癌药谈判讲价、常用药保供稳价、药品集中采购、医疗救助等重要工作，在“十四五”期间将有一大批医疗保障优惠政策落实落地。
2.改革机遇。十九大报告指出，过去5年，全面深化改革承上启下、继往开来，为不断拓展中国特色社会主义道路提供了巨大动力。站在新的更高起点上，党的十九大报告对全面深化改革作出明确谋划——必须坚持和完善中国特色社会主义制度，不断推进国家治理体系和治理能力现代化以供给侧结构性改革和“放管服”改革为主线，2020年2月25日，党中央、国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确了医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大安排，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，进一步深化和完善民生保障、医疗保障体系建设。
3.领导重视。2019年3月县级机构改革完成，医疗保障局组建成立。各级党委政府都很重视医疗保障工作。1月10日，全国医疗保障工作会议在北京召开，会议传达了韩正副总理在国家医保局座谈会上的讲话要求，明确各级医保部门要紧扣目标任务，着眼于建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。
（二）面临挑战
1.医保基金运行形势严峻。我县属人口小县，基金总量小。全县城乡居民参保缴费人数仅有22.5万人，建档立卡贫困户就有8.3万人，占参保总量的37%。随着人口老龄化加速、慢性病增长过快和医疗科技的发展对医疗保险基金收支平衡带来影响，进一步释放了医疗服务需求，医疗费用呈持续上涨的态势，支出增速超过筹资收入增速，医保基金支出压力日益凸显。
2.医保信息化支撑不够。现有的医保信息系统只有职工医保结算系统、城乡居民医保结算系统，只满足了日常的结算工作需要。公共服务、监管信息化、医疗救助信息化、智能化监控平台正在逐步完善，短时期内无法适应医疗保障新的职能需要。
3.医保基金市级统筹未做实。襄阳市的医保基金实行的是风险调剂金制度，统筹层次低，覆盖人群少，互助共济和分散风险功能弱，属于松散型市级统筹。2018年保康县医保基金穿底时未发挥风险调剂作用，目前定点医疗机构普遍垫资严重，包袱大，对于下一步城乡居民医保基金统收统支和省级统筹过渡不利。
三、“十四五”医疗保障工作指导思想、基本原则和奋斗目标
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府有关重要精神和决策部署，坚持全覆盖、保基本、可持续，坚持完善制度、深化改革、强化管理、夯实基础，着力推动“三医联动”改革，解决人民群众强烈反映的就医购药方面突出问题，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感，努力实现保康医疗保障事业可持续健康发展，促进全县经济繁荣和社会和谐稳定。
（二）基本原则
——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，发展和完善医疗保障制度,坚持制度的统一性和规范性,增强制度的刚性约束,为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。
——坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全县人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。
——坚持应保尽保，保障基本。坚持基本医保“全覆盖”的发展目标，实现“应保尽保”。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。
——坚持创新驱动、协同高效。坚持用改革的办法和创新的思维解决发展中的问题，持续深化医保重点领域的改革；准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，促进多层次医疗保障有序衔接，提高统筹谋划和协调推进能力，汇聚改革合力 ，提高治理水平。
——坚持精细管理、优质服务。强化医药机构定点管理和医保经办机构管理，实施更有效率的医保支付制度，健全基金监管体制机制。统筹优化传统服务方式和线上线下结合、互补的服务方式 ，为群众提供更贴心、更暖心的服务。
（三）奋斗目标
到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付（DIP付费）、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务、基金智能化监控等关键领域改革任务，医保制度更加成熟定型，医保政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升，基本实现公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保。
1.完善多层次社会保障体系。坚持应保尽保，保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，适度保障，可持续发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类保障互补衔接，在与经济社会发展相适应的前提下，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大病保险政策。
2.巩固医保扶贫成果。加强动态监测和精准参保，将贫困人口纳入三项制度覆盖范围，确保应保尽保。不断完善贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算机制，规范医疗救助制度，增强医疗救助托底保障功能。进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的相关要求，确保“三类群体”全部纳入基本医疗、大病保险、医疗救助三项制度保障范围，坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务；要加快推进城乡居民医保市级统筹工作，进一步提升医保基金抗风险能力；要加强基层医保经办服务体系建设，推进医保业务下沉到村（社区），发挥医保“红色驿站”的就近、帮代办服务功能，切实提高基层经办服务水平，完善医保公共服务，打通医保经办“最后一公里”，持续增进人民群众的健康福祉。
3.完善筹资机制和风险防控能力。一是建立稳定可持续的筹资机制，二是加强医疗保险基金预算管理，三是加强对医保基金的动态监控和风险预警，四是落实“互联网+医保”服务和改革医保支付政策。五是加大打击欺诈骗保工作力度，建立医疗违规“黑名单”制度，使医保基金运行更加安全。
4.基本医疗保障筹资机制更加稳健可持续。基本医疗保险参保率稳定在97%以上。提高城乡居民医保人均筹资占城乡居民人均可支配收入的比例、城乡居民缴费占基金总收入的比例和医疗救助筹资占财政收入的比例。
5.基本医疗保险支付制度更加科学。完善医保基金总额预付办法，健全协商谈判机制，推进集体协商。大力推进大数据应用，探索推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，稳步推进按病种分值( DIP )付费方式。
四、“十四五”时期医疗保障事业发展的主要任务
（一）全面做实基本医疗保险市级统筹。通过统一政策制度、统一基金管理、统一医疗服务协议管理、统一经办服务、统一信息系统，实现职工医保和城乡居民医保市级统筹，提高医保基金共济能力和抗风险能力。
（二）健全职工医保门诊共济保障机制。逐步改革职工基本医保个人账户，规范个人账户使用范围。优化基本医保门诊统筹基金管理、待遇和支付政策。
（三）推进药品耗材制度改革。根据职能权限，紧紧依托省局建设的药品招采平台，做好药品、耗材的数据采集、上报，并按照统筹与规划，加强平台采购、结算、监管，提升平台的使用率、普及率。
（四）巩固医保脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接。 优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病致贫返贫长效机制，增强对困难群众基础性、兜底性保障，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。坚持尽力而为、量力而行，既应保尽保，又防止泛福利化倾向，公平适度确定医疗保障标准，确保在脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接的过渡期内，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，助力乡村振兴战略全面推进。
（五）加强基金综合监管。深入推进欺诈骗保打击工作，尽快实现由专项打击向全面监管、由突击检查向常态行动、由人力为主向智能化为主监管方式转变，加快建立医疗保障信用体系，对严重失信行为实行跨行业、跨部门、跨领域的联合惩戒。加强部门联合执法，建立基金综合监管制度，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为，始终保持打击欺诈骗保“零容忍”高压态势。
（六）推进医保监管方式创新。保康作为湖北省和襄阳市医保监管方式创新试点，要抓紧按照省市局要求试点示范建设，积极探索可借鉴、可复制、可推广的经验。
（七）完善异地就医直接结算服务。严格执行和落实跨省异地就医直接结算政策，进一步优化跨省异地就医程序和手续，扩大异地就医联网直接结算覆盖面，确保异地参保人员在县内所有二级医疗机构能持卡看病、直接结算。
（八）建立多元筹资机制。健全与社会经济水平、个人收入、家庭承受能力相适应的稳健可持续的动态筹资机制，完善基本医疗保险基准费率动态调整机制，合理确定费率，充分发挥单位和个人缴费主渠道作用。完善财政稳定投入机制。探索建立接受个人、企业及社会团体捐赠，公益慈善和福利彩票收入适当补充等医疗保障资金筹资新机制。
五、推进“十四五”规划落实的保障措施
（一）加强党风廉政建设。一是增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，严守政治纪律和政治规矩的思想根基。严守政治纪律和政治规矩，最为重要的就是要保持清醒的政治头脑和坚定的政治信念，坚持党的基本理论、基本路线、基本纲领和基本经验不动摇，自觉地同党中央保持高度一致，二是要牢固树立政治纪律和政治规矩意识。三是落实全面从严治党，牢记“五个必须”，严防“七个有之”，始终保持高度警觉，不越监管底线、不踩规章红线、不碰违法违规高压线。
（二）提高政治站位。增强医保工作责任感、使命感，切实把思想和行动统一到党中央决策部署上来。深刻领会组建医保局的重大意义，认清医保工作面临新形势，把握医保工作基本要求，聚焦基本医疗需求，严守基本保障定位，管好用好人民群众的“救命钱”，释放政策红利，努力实现医疗保障更高质量、更有效率、更加公平、更可持续。
（三）营造良好氛围。坚持正确的舆论导向，做好规划的宣传和解读，组织政策培训和业务指导，及时回应社会关切和群众的急难愁盼，合理引导预期。充分发挥政府网站、图书报刊、广播电视、宣传栏（册）和各类新型媒体作用，依托“医保红色驿站”“全民医保示范村”以及各定点医药机构等基层医保服务平台，深入开展多层次、多形式宣传活动。加强医保文化建设，凝聚社会共识，为规划实施创造良好舆论环境。
（四）勇于改革创新。进一步深化社会体制改革，健全完善医保制度，强化医保基金监管，切实维护群众利益，着力提升服务水平，加快构建具有保康特色的医疗保障管理模式。要全面适应履职需要，提能强质，察实情、出实招、办实事、求实效，做医保工作的行家里手；要积极服务大局，针对群众反映的热点痛点难点，拿出切实管用的硬招实招，增强群众获得感、幸福感、安全感。
